Diyabetik Ayak Yaralarının Bakımı ve Onarımı

Şeker hastalığı (diabetes mellitus) insan vücudunda kan şekerinin dengeli olmasını sağlayan insülin hormonunun pankreas bezinden salgılanmasındaki eksikliğe ve/veya dokuların insüline direnç göstermesine bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Barsaklardan emilen şekerin dokulara alınamamasına bağlı kan şekerinin aşırı yükselmesine ikincil akut (ani gelişen) metabolik tablo (şeker koması) halk arasında en bilinen komplikasyonu olsa da kronik (uzun süreli) kan şekeri yüksekliği vücut için daha zararlı ve geri dönüşümsüz hasarlar oluşturur.

Kronik hiperglisemi (uzun süreli kan şekeri yüksekliği) öncelikle küçük damarları (vasküler hasar) ve periferik sinirleri (periferik nöropati) etkileyerek göz, böbrek ve periferik dolaşımı (ayak dolaşımını) olumsuz etkiler. Ayrıca sinirlerin fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek duyu kayıplarına sebep olur. Ayrıca kan şekerindeki yükseklik bağışıklık sistemini de olumsuz etkilediğinden vücudun enfeksiyonlar ile baş edebilme kapasitesi de azalmaktadır.

Tüm bu olumsuz etkilerin birleşerek şeker hastalarında oluşan ayak yaralarına tıpta “diyabetik ayak” adı verilir. Bu isimlendirme hastalığın morfolojisini (şeklini, yerini) tanımladığı gibi aynı zamanda nedenini ve ciddiyetini de tanımlar. Diyabetik ayak şeker hastalığının geç dönemde en sık görülen komplikasyonlarındandır. Tüm dünyada en sık ayak kesilmesi (ayak ampütasyonu) sebebidir. Uygun tedavi uygulanmadığında üzerine eklenecek enfeksiyonlara bağlı tüm bacağın kesilmesine veya hastanın hayatını kaybetmesine sebep olabilir. Yapılan araştırmalarda diyabetik hastaların yaklaşık %15’inde yaşamlarının bir döneminde ayaklarında yara gelişimi meydana geldiği gösterilmiştir. Unutulmamalıdır ki doğru tedavi edilmeyip gelişen komplikasyonlar ile bir ayağı kesilen şeker hastaların yarısının takip eden ikinci sene içerisinde diğer ayağının da kesilmesi gerekmektedir. Tüm bu sebepler ile diyabetik ayak uzman hekimler tarafından tedavisinin yapılması gereken önemli bir tıbbi sorundur.

Diyabetik ayak ülserleri periferik nöropati, vasküler yetmezlik, enfeksiyon ve bağışıklık sistem bozukluklarının izole veya kombine etkileri ile oluşmaktadır.

En önemli ve en sık görülen komplikasyon duyusal, motor ve otonomik sinir fonksiyonlarındaki bozulması ile karakterize olan periferik duyu kaybının eşlik ettiği periferik nöropatidir . Duyusal nöropati eldiven-çorap dağılımı tarzındadır. Yani hastalar ayak dokunma duyusunu, sıcak soğuk hissini ve acı duyusunu kaybederler. Hastalar ayakları üşüyünce ısınmak için yanaştıkları soba gibi ısı kaynaklarının aşırı ısı sonucu yakmasını veya ayakkabısının içindeki çivi ya da ufak taş gibi yabancı cisimlerin verdiği acıyı hissetmezler. Duyusunu tümüyle kaybetmiş olan ayak tekrarlayan travmalara karşı duyarsız kaldığından ülser gelişimine yatkınlık olur. Ayrıca diyabetik hastaların ayakları bu duyu kaybı ile birlikte otonomik sinir fonksiyonlarındaki bozulması ile ayakta normal terleme ve ısı regülasyon mekanizmaları bozulur. Ayak terleme kaybına uğrarlar. Terleme olmaması sonucu ayak derisi kurur, ölü deri kalınlaşmaları sonucunda deride minik çatlaklar oluşur ve en önemlisi yürüme esnasında sürtünerek yara açılması kolaylaşır. Buralardan bakterilerin girişi neticesinde enfeksiyon ve onu izleyen diğer komplikasyonlar gelişir. Duyu kaybı nedeni ile bu hasarların fark edilmesi geciktiğinden erken koruyucu ve tedavi edici girişimler yapılamaz ve yara oluşumu hız kazanır. Ciltteki ölü deri kalınlaşmaları yani  hiperkeratotik lezyonlar (kallus) yabancı cisim gibi davranır ve  ek bası yaratır . Ayakta motor nöropatiye bağlı gelişen deformiteler diyabetik nöroartropati olarak da adlandırılan Charcot deformitesine yol açan bir dizi olayın başlangıcını oluşturur. Sonuçta ayak tabanında ayağın basıya maruz kalan yüzeylerinde değişikler oluşur. Ayak kemiklerinden metatars başı ve parmak uçlarına binen bası miktarı arttığından buralarda açık yara (ülser) gelişimi olasılığı artar.

Diyabetik ayak tedavisinde ilk aşama yara açılmasına ve iyileşmesine engel olan tüm faktörlerin ortadan kaldırılması olmalıdır. Bunun için kan şekeri regülasyonu (hiperglisemi tedavisi) tedavinin olmaz ise olmazıdır. Diyabetik ayak ülserlerini tedavi ederken temel yara bakım prensiplerinin eksiksiz uygulanması gerekmektedir. Ayak mutlaka kalp seviyesi üzerine yükseltilerek (elevasyona alınarak) ödem azaltılmaya çalışılmalıdır. Ayrıca enfeksiyon bulguları var ise uygun yara kültürleri alındıktan sonra antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Bacak ve ayaklardaki dolaşım sorunu olup olmadığı mutlaka renkli USG (doppler USG) ile değerlendirilmeli, damar sorunu tespit edilir ise gerekli girişimler yapılmalıdır. Sadece küçük damar hastalığı olan hastalarda hiperbarik oksijen tedavisinden faydalanıla bilir.

Diyabetik ayak ülserlerinde, ülserlerin bir kısmı cerrahi girişime gerek duymadan  serum fizyolojikle yapılan ıslak pansumanlarla kendiliğinden iyileşebilmekteyken önemli bir kısmında cerrahi girişim ihtiyacı olmaktadır. Ayrıca enfeksiyon riski olan veya sınırlı enfeksiyonu bulunan hastalar gümüşlü yara kapama malzemeleri ile yapılan pansumanlardan fayda görmektedir.

Ortaya çıkan yumuşak doku defektlerinin kapatılması için çok farklı rekonstrüksiyon alternatifleri mevcuttur. Diyabetik hastalarda ayak rekonstrüksiyonları travmatik doku defektlerinde olduğundan daha zordur. Çünkü diyabete ait komplikasyonlar burada yapılacak cerrahi girişimlerdeki başarı oranını düşürmekte yara iyileşmesini zorlaştırmaktadır.

Vital olmayan (ölü) dokuların uzaklaştırılması ve enfeksiyon odaklarının temizlenmesi için debridman ameliyatları vakit geçirilmeden yapılmalıdır. Sonrasında uygulanabilecek kapalı negatif basınçlı pansumanlar (VAC uygulamaları) ve/veya uygun doku transferleri ile yapılan diyabetik yara onarımları, majör ekstremite amputasyonlarına esas sebep olan bacağı ve yaşamı tehdit eden enfeksiyonlarda ciddi azalmalar sağlayabilmektedir.

Bu ameliyatının riskleri ve yan etkileri tabiî ki vardır. Ancak bu girişimler yapılmaz ise ayak kaybı kaçınılmaz sonuç olabilir. Ameliyatlar kadar ameliyat sonrası bakım ve normal hayata dönüş aşamaları da çok önemlidir.  Elde edilen sonucun sürekliliği için aşamalı normal hayata dönüş sabırla takip edilmelidir. Bu girişimlerden sonra ayak hiçbir zaman daha önceki sağlam haline geri dönemez.

BİR CEVAP YAZIN

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir